• САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
  • РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  • ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
  • Глава 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

    Заболевания поджелудочной железы вызывают в последнее время все больший интерес. Это связано с постоянным ростом этих заболеваний во всех развитых странах. Распознавание и лечение заболеваний поджелудочной железы удовлетворительны лишь в специализированных клиниках, но там, как правило, имеют дело уже с затяжными случаями патологии, когда восстановление нормальных функций этой железы бывает невозможно, так как в самом органе могут произойти необратимые повреждения.

    Поджелудочная железа — это железа внутренней и внешней секреции, но мы почему-то чаще всего ее деятельность связываем с выработкой инсулина, хотя ее функции намного шире и разнообразнее.

    Главная ее функция - выработка панкреатического (поджелудочного) сока. Этот сок содержит ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы, то есть способствует перерабатыванию всей нашей пищи. Сторонники раздельного питания стремятся разделить продукты питания по отдельным группам, разъединяя, например, белки и углеводы, считая, что они перевариваются порознь в разных органах, тогда как в действительности практически вся пища переваривается и усваивается в кишечнике. И определяющая роль в этом принадлежит поджелудочной железе. Недостаточное по количеству или по ферментативному составу выделение панкреатического сока немедленно сказывается на всем процессе пищеварения. У человека за сутки выделяется 1,5 - 2 л этого сока. Это внешняя секреция. А внутренняя секреция - это выработка гормонов инсулина и глюкагона. Инсулин понижает содержание сахара в крови, задерживает распад гликогена в печени, а глюкагон, наоборот, стимулирует расщепление гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови.

    Все заболевания поджелудочной железы можно разделить на воспалительные (панкреатиты), опухоли, травматические и генетические. Мы остановимся только на панкреатитах и лишь частично на опухолях.

    Панкреатиты подразделяются на острые и хронические, могут быть и дополнительные подразделы, но сути они не меняют, поэтому мы их опускаем.

    Чем же вызываются панкреатиты?

    Острый панкреатит представляет собой острое воспаление, аутолиз (самопереваривание) и дистрофию поджелудочной железы. Пусковым моментом, как правило, является препятствие оттоку панкреатического сока, что ведет к отеку и некрозу поджелудочной железы.

    Хронический панкреатит отличается от острого более спокойным течением болезни, но также характеризуется нарастающим замещением тканей железы соединительной тканью и прогрессирующей очаговой, сегментной или диффузной деструкцией экзокринной ткани.

    В организме человека нет ни одного органа, подобного этой железе, который мог бы сам себя переварить, а поджелудочная железа может это сделать. Почему? В панкреатическом соке имеется много протеолитических ферментов, осуществляющих переваривание белков пищи, но наибольшее значение среди них имеет трипсин. Этот фермент синтезируют ацинозные клетки. Поджелудочная железа не синтезирует активные протеолитические ферменты - это грозило бы постоянным самоперевариванием ее. Поэтому она выделяет неактивные проферменты. Проферменты активизируются в двенадцатиперстной кишке. Первым активизируется трипсиноген - под действием специального кишечного фермента превращаясь в трипсин. Затем активные молекулы трипсина обеспечивают активацию других протеолитических ферментов, включая и трипсиноген.

    Синтез ферментов происходит постоянно. Даже при голодании ферменты ритмично выделяются в систему протоков. Поджелудочная железа обычно содержит большие запасы ферментов (около 3 г). Однократная стимуляция поджелудочной железы холецистокинином (дополнительно о нем будет сказано чуть ниже) вызывает выделение около 0,5 г ферментов.

    Холецистокинин - кишечный фермент, он усиленно выделяется при переваривании белков и жиров в двенадцатиперстной кишке. Он выполняет две основные функции: стимулирует выделение богатого ферментами панкреатического сока и вызывает сокращение желчного пузыря.

    Панкреатический сок из поджелудочной железы выводится по системе протоков. Система протоков поджелудочной железы состоит из главного протока, добавочного и их мелких боковых ветвей второго и третьего порядков. Протоки невелики по диаметру. Главный проток в хвостовой части имеет около 1 мм, а на выходе около 4 мм. А боковые протоки меньше одного миллиметра в диаметре. Небольшие диаметры протоков, как будет показано ниже, являются одним из условий для развития панкреатитов.

    Главный проток изнутри выстлан высоким цилиндрическим эпителием с отдельными бокаловидными клетками. Протоки второго и третьего порядков выстланы низким цилиндрическим эпителием. Эпителиальные клетки секретируют кислые мукополисахариды, которые защищают эпителий от влияния ферментов. Ферменты активны в щелочной среде, поэтому кислая среда возле эпителия резко снижает активность ферментов.

    Главный панкреатический проток открывается в двенадцатиперсную кишку на большом дуоденальном сосочке. Сосочек представляет собой небольшое возвышение слизистой оболочки двенадцатиперсной кишки с точечным отверстием в центре. Открытие и закрытие этого Отверстия осуществляется группой гладких мышц - сфинктером Олди. Общий желчный проток в большинстве случаев сливается у выхода в двенадцатиперстную кишку с главным панкреатическим протоком. Выход желчи и панкреатического сока через один сосочек - это тоже одно из условий развития панкреатита. Так мы очень кратко познакомились с устройством и функционированием поджелудочной железы, чтобы в дальнейшем нам было легче понять причины заболевания этого органа.

    Знать о себе как можно больше — вот что обязательно необходимо, чтобы прожить дольше и без болезней.

    Как видим, поджелудочная железа многими способами защищается от агрессивного для нее панкреатического сока - здесь и выработка малоактивных проферментов, и защита протоков прочным эпителием, и секреция эпителием кислых веществ, которые дополнительно препятствуют активации ферментов, так как последние активны только в щелочной среде. Из-за очень тонких протоков и большого количества панкреатического сока последний выделяется в двенадцатиперстную кишку под большим давлением (300 - 350 мм вод. столба, а для сравнения - давление венозной крови ровно 60 — 100 мм вод. ст.).

    Второй важной составляющей панкреатического сока после ферментов является гидрокарбонат натрия, придающий ему щелочную реакцию (рН 7,8 - 8,4).

    В панкреатическом соке также много кальция (до 60 мг/л). Его концентрация зависит в основном от содержания кальция в крови.

    В щелочной среде особенно легко выпадают в осадок (и образуют камни) соли фосфорнокислого кальция, а этих солей особенно много в коровьем молоке. В женском молоке (как об этом уже говорилось в 7-ой главе) имеется только дигидрофосфат кальция, который не выпадает в осадок, а в коровьем только гидрофосфат кальция, который при кипячении молока переходит в фосфат кальция (эта соль даже в нейтральной среде плохо растворима, а в щелочной тем более). Так мы уже вплотную подошли к основной причине заболеваний поджелудочной железы.

    По данным клинических наблюдений обызвествления (выпадение в осадок солей кальция) поджелудочной железы встречается в 72% всех случаев панкреатита и является достоверным его симптомом.

    Выше я уже писал, что пусковым моментом для панкреатита является препятствие оттоку панкреатического сока. Таким препятствием чаще всего является образовавшийся в каком-то из протоков камень (или множество мелких камней в мелких протоках). В протоке создается большое давление, в результате чего может произойти или подвижка камня и он при этом нарушит целостность эпителия (процарапает его) и протеолитические ферменты проникнут к незащищенным ацинозным (секретирующим) клеткам и переварят их. Или же под большим давлением панкреатический сок просочится сквозь эпителий и достигнет ацинозных клеток и переварит их.

    Очень часто заболевания поджелудочной железы следуют за желчнокаменной болезнью. И объясняется это тем, что желчный и панкреатический протоки в большинстве случаев перед выходом в двенадцатиперстную кишку объединяются в один проток, который на выходе может быть перекрыт желчным камнем. В итоге желчь не может выйти в двенадцатиперстную кишку и происходит рефлюкс (забрасывание) желчи в проток поджелудочной железы, что способствует внутрипротоковой активации ферментов. А если еще учесть, что при закупорке камнем сфинкера Одди повышается внутрипротоковое давление, в результате чего повреждаются базальные мембраны (пограничная пленка между эпителием и прилегающими клетками) ацинусов (маленьких групп клеток, секретирующих панкреатические ферменты) с последующим, процессом самопереваривания, то становится совершенно ясно, как желчнокаменная болезнь может спровоцировать болезни поджелудочной железы.

    Рефлюкс желчи в панкреатические протоки является основным механизмом, стимулирующим активацию ферментов внутри самой железы, в результате чего начинается переваривание клеток этой же железы.

    Даже в тех случаях острого панкреатита, когда рентгенологически или с помощью УЗИ не удается выявить желчные камни, все равно следует думать о миграции мелких камней как об очень возможной причине панкреатита. Имеются доказательства, что в 88% случаев острого панкреатита в течение 10 дней после начала приступа в кале есть мелкие камни.

    Таким образом, острый панкреатит связан с временной закупоркой большого панкреатического протока и с рефлюксом желчи. А хронический панкреатит связан с закупоркой мелких протоков кальциевыми камнями.

    Патология желчевыводящих путей является частой причиной и хронического панкреатита, при этом вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс прямо зависит от давности поражения желчных путей.

    Причиной болей при панкреатитах является растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления. В связи с этим все, что препятствует оттоку секрета и стимулирует секрецию железы, вызывает боль. Поэтому, как правило, боли возникают после приема жирных, жареных или острых блюд. В этих случаях выделяется желчь и панкреатический сок, что в итоге создает большое давление в закупоренном протоке.

    Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи, также являются причиной усиления болей при панкреатите.

    Среди всех больных острым панкреатитом 70% составляют женщины. Но женщины чаще мужчин болеют и желчнокаменной болезнью. Почему женщины чаще болеют желчнокаменной болезнью - было сказано в предыдущей главе, а так как панкреатит чаще всего провоцируется желчнокаменной болезнью, то становится ясно, почему панкреатитом в большинстве случаев болеют женщины.

    Проявления хронического  панкреатита складываются из трех основных синдромов: воспалительно-деструктивного, синдрома нарушения внешней секреции и синдрома нарушения внутренней секреции.

    Последний синдром проявляется нарушением толерантности (терпимости) к глюкозе, снижением секреции этой железой инсулина и глюкагона, что в итоге и приводит к сахарному диабету.

    САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

    Ученые всего мира пытаются выяснить патогенез (механизм развития) этого заболевания, так как проще предотвратить, чем пытаться излечить эту болезнь.

    Заболеваемость сахарным диабетом составляет 1,5 - 3% в популяции (а некоторые авторы указывают даже цифру в 20%) и имеет явную тенденцию к росту.

    Одной из причин развития сахарного диабета называют употребление в больших количествах рафинированного сахара. Полагают, что таким образом истощается эндокринный аппарат поджелудочной железы.

    Эндокринный аппарат - это рассеянные по всей поджелудочной железе скопления эндокринных клеток - островков Лангерганса, содержащих от нескольких единиц до нескольких сотен мелких клеток. В островках можно различить по крайней мере три вида клеток, называемых альфа-клетками, бета-клетками и дельта-клетками.

    Альфа-клетки выделяют глюкагон, бета-клетки - инсулин, а дельта-клетки - соматосганин.

    Глюкагон расщепляет гликоген печени и таким образом повышает уровень глюкозы в крови.

    Самотостанин тормозит секрецию и глюкагона, и инсулина. Он поддерживает более стабильным уровень сахара в крови, не создавая ни гипергликемии, ни гипогликемии. По мнению ряда авторов, недостаток соматостанина играет определенную роль в развитии сахарного диабета. Но я полагаю, что недостаток соматостанина наступает одновременно с недостатком и инсулина, и глюкагона.

    Инсулин - это анаболический гормон, стимулирующий в клетках биосинтез белков, жиров и углеводов. А основной функцией инсулина является понижение уровня глюкозы в крови.

    Абсолютный или относительный недостаток инсулина является причиной сахарного диабета. А точнее, сахарный диабет возникает в том случае, когда примерно 90% бета-клеток утрачивают свою способность вырабатывать инсулин. И причина этого, по моему мнению, не в том, что клетки, секретирующие инсулин, истощаются в результате интенсивной работы, вызванной переработкой повышенных доз сахара. Причина в самой гибели этих клеток.

    Островков Лангерганса больше всего в хвостовой части поджелудочной железы, где находятся очень мелкие панкреатические протоки. Они легко закупориваются камнями из солей кальция и в результате происходит самопереваривание железы в хвостовой части панкреатическим соком, что приводит к гибели островкового аппарата, а в результате и к инсулиновой недостаточности, и к возникновению явного сахарного диабета. Этот процесс может происходить безболезненно, так как протоки невелики и панкреатического сока в них собирается немного, но последствия его катастрофичны — происходит очаговое самопереваривание железы. Поэтому сахарный диабет чаще всего является симптомом хронического безболевого (латентного) панкреатита и имеет ряд особенностей. Одновременно с уменьшением секреции инсулина бета-клетками происходит снижение секреции и глюкагона альфа-клетками. То есть при самопереваривании железы эти клетки гибнут одновременно. Поэтому сахарный диабет и считается неизлечимой болезнью, что погибшие секретирующие клетки в дальнейшем не возобновляются, а замещаются соединительной тканью.

    На рентгеновских снимках отчетливо видно, что обызвествление поджелудочной железы бывает или равномерно рассеянным по всей железе, или преимущественно в головке железы, или в хвосте. Последний случай может в наибольшей степени приводить к развитию сахарного диабета. Давно замечено, что кальцификация поджелудочной железы усугубляет течение хронического панкреатита и, как правило, сочетается с сахарным диабетом. И когда говорится о генетической предрасположенности организма к сахарному диабету, то следует понимать это не как генетическую запись о начале развития этой болезни с определенного возраста, а как генетически заданное строение самой железы, отложение камней в которой начинается в хвостовой части, где преимущественно и сосредоточены секретирующие инсулин клетки. При таком взгляде на генетическую предрасположенность к сахарному диабету последний можно легко предотвратить, как, впрочем, и предотвратить развитие сахарного диабета и у всех остальных людей. Но об этом будет сказано немного ниже.

    РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Многие десятилетия рак поджелудочной железы является самым коварным из всех опухолей внутренних органов. Он протекает скрытно и традиционными методами исследования обнаруживается лишь на поздних стадиях, когда становится обширным и делать радикальную операцию уже бывает поздно. Запоздалая диагностика рака поджелудочной железы остается одной из основных клинических проблем панкреотологии.

    Многочисленные статистические данные из различных стран указывают на постоянный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. Это заболевание в западных странах занимает второе место после рака легких. Каждый год в США от рака поджелудочной железы умирает более 20 000 человек, а частота заболеваемости увеличилась по сравнению с 1930 годом в три раза.

    Эта болезнь всегда была фатальной.

    Более 90% больных — старше 40 лет, 75% - старше 50 лет и 44% - старше 60 лет.

    У мужчин заболеваемость и смертность выше, чем у женщин.

    В чем же причина рака поджелудочной железы?

    При раке поджелудочной железы нередко довольно быстро развивается сахарный диабет. Теперь мы знаем почему: гибнут клетки островков Лангерганса из-за развившегося неподалеку от этих островков очага рака. Отсюда можно полагать, что тогда, когда диабет распознается раньше рака поджелудочной железы, не исключено наличие нераспознанного рака.

    Рак поджелудочной железы сопряжен и с хроническим панкреатитом. Симптоматика при раннем раке поджелудочной железы чаще обусловлена хроническим панкреатитом. Многие авторы приходят к выводу, что рак поджелудочной железы возникает на основе длительного хронического панкреатита.

    Кроме того, одной из самых распостраненных причин возникновения рака любого органа считается недостаточное кислородное питание клеток этого органа. Поджелудочная железа наряду с обызвествлением имеет тенденцию и к склерозу кровеносных сосудов, поэтому ее ткани могут испытывать длительное кислородное голодание.

    Но мы уже знаем, что и атеросклероз, и хронический панкреатит развиваются при повышенном уровне кальция в крови, а поэтому вправе считать, что рак поджелудочной железы провоцируется высоким уровнем кальция в крови. Смысл последних слов можно и детализировать. Высокий уровень кальция в крови повышает щелочность крови и способствует образованию камней как в самой поджелудочной железе, так и в желчном пузыре, что может быть причиной хронического панкреатита. А в результате хронического панкреатита может поражаться на каких-то участках и эта железа, в результате эти участки еще больше ощелачиваются, так как рН панкреатического сока может достигать 8 и немного больших величин, а при такой реакции резко увеличивается связь кислорода с гемоглобином, что может привести к длительному кислородному голоданию таких пораженных хроническим панкреатитом участков поджелудочной железы, а последнее может способствовать развитию раковой болезни.

    Уровень же кальция в крови задается, как мы уже знаем, и жесткой питьевой водой, и определенным рационом питания.

    Частота распространения рака поджелудочной железы в мире как бы подчеркивает некоторые особенности западной диеты, которая и является фактором риска по этому заболеванию. Главная особенность такой диеты - это высокий уровень потребления молочных продуктов.

    Смертность от рака поджелудочной железы наиболее высокая в США и наиболее низкая в Японии. Я уже писал, что питьевая вода в США жесткая, то есть содержит много кальция, а в Японии кальция в воде очень и очень мало. И молочных продуктов в США намного больше, чем в Японии. Писал я и о том, что когда в послевоенные годы стол японцев стал приобретать европейские черты и в рационе питания появились молочные продукты, то незамедлительно повысилась частота сердечно-сосудистых заболеваний. Эти заболевания напрямую связаны с уровнем кальция в крови. Точно так же и заболеваемость раком поджелудочной железы в Японии за последние 30 лет увеличилась в 4 раза, хотя это и самая низкая частота заболеваемости по этому виду рака в мире.

    Очень высокая частота заболеваемости раком поджелудочной железы в Израиле, где, как известно, и самые высокопродуктивные коровы, и очень много вкусных и разнообразных молочных продуктов.

    ПРОФИЛАКТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

    Заканчивая эту главу, мы приходим к неутешительному выводу, что болезни поджелудочной железы, если не принять экстренных профилактических мер, могут привести к необратимым и печальным последствиям. Например, сахарный диабет неизлечим не потому, что не найдено еще необходимых лекарств, а по более весомой причине — по причине гибели клеток, продуцирующих инсулин, а новые клетки на месте погибших уже не возобновляются.

    Здесь мне могут возразить, что известны случаи выздоровления при сахарном диабете. Что, например, систематически бегая, можно избавиться и от сахарного диабета.

    Все это верно, но только требуется небольшое пояснение.

    Известно, что существует два типа сахарного диабета: инсулинозависимый и инсулинонезависимый. Неизлечимы оба вида, но последний - это как бы легкая форма диабета, при котором относительно мало погибло островков Лангерганса и инсулин вырабатывается, но в; меньших количествах, чем необходимо организму. И в этом случае организму можно помочь. Исследования на курортах, использующих кислые углекислотные ванны, показали заметное снижение сахара в крови как у здоровых, так и у страдающих диабетом людей. А так как наряду со снижением сахара в крови наблюдается клинически более благоприятная картина течения сахарного диабета, то многие авторы считают подкисление крови не противопоказанным при диабете. Этим методом можно полностью компенсировать дефицит инсулина при инсулинонезависимом диабете.

    А при беге, как известно, идет подкисление крови молочной кислотой. Поэтому, систематически бегая, можно добиться не выздоровления как такового от сахарного диабета, а как бы компенсации недостающего инсулина. Это может происходить и вследствие повышенной выработки инсулина оставшимися бета-клетками при кислой реакции крови, а также вследствие повышенной проникающей способности глюкозы при кислой реакции крови, а также в связи с повышенной окисляющей способностью кислорода при такой реакции крови.

    Исследования, проведенные в США на 90 тыс. женщин, показали, что физические нагрузки являются эффективным методом профилактики сахарного диабета в пожилом возрасте. Эти исследования выявили, что женщины, интенсивно выполняющие физические упражнения хотя бы раз в неделю, в два-три раза реже болеют инсулинонезависимым диабетом, чем те женщины, которые этим не занимаются.

    Таким образом, одним из условий профилактики сахарного диабета является подкисление крови. Но для этого не обязательно бегать или заниматься физическими упражнениями, что может быть просто непосильно, а особенно в пожилом возрасте. Можно просто подкисливать кровь одной из органических кислот.

    Но при подкислении крови таким больным следует опасаться гипогликемии, а поэтому переходить на этот метод следует только по согласованию с лечащим врачом и под его наблюдением.

    И опять мы невольно заговорили о лечении, тогда как главной целью этой книги являются профилактические мероприятия. Нам необходимо предупредить развитие и панкреатитов, и сахарного диабета. И это необходимо тем, кто еще не болеет этими болезнями. Но, не болея, разве мы прилагаем какие-либо усилия для сохранения здоровья?

    Оставим этот вопрос без ответа и перейдем к перечислению тех условий, которые могут помочь нам предупредить развитие сахарного диабета (а в скобках приведу несколько слов из популярной песни: Против воли никто никого не спасет, они как нельзя лучше говорят нам о том, что свое здоровье мы должны беречь сами).

    Итак, первое условие.

    Прежде всего необходимо отказаться от всех продуктов, богатых кальцием, а это, как известно, все молочные продукты. Понижение содержания кальция в крови снизит содержание его и в панкреатическом соке, и в результате значительно снизится риск камнеобразования в протоках поджелудочной железы. Не потому ли больные хроническим панкреатитом плохо переносят молочные продукты и врачи для таких больных из диеты исключают молоко. Правда, последнему обстоятельству имеется и другое объяснение.

    Известно, что кальций тесно связан с холецистокинином, о котором говорилось выше. Вливание кальция в двенадцатиперстную кишку вызывает выделение холецистокинина, а последний стимулирует выделение панкреатического сока поджелудочной железой. То же самое наблюдается при употреблении пищи, богатой кальцием. Таким образом, мы видим, что повышенное потребление кальция ведет к обызвествлению поджелудочной железы и к дополнительному стимулированию выделения панкреатического сока, не связанного с физиологическими потребностями организма. По-видимому, именно по этой причине больные хроническим панкреатитом плохо переносят молочные продукты.

    Потребление продуктов, богатых кальцием, является одним из главных условий для возникновения и поддержания хронического панкреатита.

    Но повышенное потребление кальция ведет и к желчнокаменной болезни, которая провоцирует острые панкреатиты.

    Вторым условием по предупреждению и панкреатитов, и сахарного диабета является переход на мягкую питьевую воду, содержащую очень мало кальция.

    Третьим условием по предупреждению панкреатитов является подкисление крови. Поджелудочная железа - хорошо снабжаемый кровью орган. И если реакция крови будет сдвинута в кислую сторону, то это уменьшит риск выпадения в осадок солей кальция, а главное, что это в значительной мере предотвратит самопереваривание железы, так как вокруг протоков всегда будет кислая среда.

    И четвертое условие - это достаточное потребление пищи, богатой калием. Калий - это единственный из металлов, препятствующий образованию камней из солей кальция в поджелудочной железе (об этом более подробно написано в 16-ой главе). А концентрация калия в панкреатическом соке аналогична его концентрации в крови. Поэтому следует повышать содержание калия в крови. Этому может способствовать и новая питьевая вода, речь о которой шла в 4-ой главе.

    А в конце этой главы я расскажу одну печальную историю, свидетелем которой я был. Во время учебы в институте я жил со своим другом Александром Ханенко в одной комнате студенческого общежития. Жили мы очень бедно, всегда были голодны. Кормились как могли. Мой друг избрал своеобразный рацион питания - на завтрак, обед и ужин у него постоянно был чай, оплавленный сырок и хлеб. Плавленные сырки стоили дешево, но в них были и белки, и жиры, и углеводы. И еще в них было много кальция,

    Я их почти не покупал, они мне почему-то не нравились.

    И вот к 20-ти годам мой друг заболел инсулинозависимой формой диабета, без уколов инсулина он уже не мог обойтись. Жизнь его была тяжелой и закончилась преждевременно.

    Сейчас я вижу прямую зависимость между этими сырками, в которых было очень много кальция, и его болезнью.






    Главная | Контакты | Прислать материал | Добавить в избранное | Сообщить об ошибке